Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 1-2002

1).Комбинированное хирургическое лечение эстетических недостатков лица при ринопластике.

2).Симультанные эстетические операции на лице при ринопластике.

3).О целесообразности дополнительных эстетических операций на лице при ринопластике.

М.А.Суламанидзе, к.м.н., член-корр. РАМН А.А.Адамян, Г.М.Суламанидзе, Г.Т.Нишнианидзе.

Клиника пластической и эстетической хирургии «ТОТАЛ ШАРМ», институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва.

Человеческое лицо - продолжение естественной природной гармонии и своего рода ее кульминация, высшее проявление. Сложный анатомический рельеф лица, если оно соответствует нормам красоты принятым в обществе, воспринимается как единый образ привлекательности и восхищения. В этом случае, эстетическая хирургия призвана не нарушать, а совершенствовать красоту, но при наличии каких либо отклонений, ее задача устранять их и создавать новое красивое лицо.

Если раньше основное внимание уделялось исправлению эстетических деформаций отдельных частей лица (носа, ушных раковин, губ, век и т. д.), или же операции проводились в несколько этапов, то в последние годы, в связи с ростом эстетических требований к внешнему облику, а также к временному фактору, одним из главных критериев эффективности пластической операции считается создание эстетически более приемлемой формы и контуров лица в целом. Поэтому все больше хирургов стали производить комбинированные вмешательства на лице, добиваясь максимального эффекта в один этап (1, 6, 7, 10, 16). Такой комплексный подход стал возможным также и потому, что активно разрабатываются и применяются современные методики и более совершенные техники оперативных вмешательств (1, 4). Немалую роль играет внедрение передовых методов обезболивания и послеоперационной интенсивной терапии.

Цель работы – показать целесообразность комбинированного одноэтапного хирургического лечения эстетических недостатков лица, где решающим является деформация формы наружного носа, обобщить опыт проведения симультанных с ринопластикой операцийна лице.

Материалы и методы.

Основу сообщения составили результаты обследования и хирургического лечения149пациентов, оперированных нами в разных клиниках Москвы и Грузии, в период 1997 – 2000 г.г. по поводу деформаций формы наружного носа, когда дополнительно, с целью получения лучших послеоперационных эстетических результатов, были проведены и другие пластические операции на лице. Возраст пациентов колебался от 18 до 54 лет, женщин было 138, а мужчин 11. Всего за этот период по поводу коррекции наружной формы носа, нами оперировано 392 пациента. Таким образом, доля пластических операций носа, которые проводились комбинированно с другими вмешательствами, составила 38%.

В таблице 1 представлены виды симультанных операций.

Виды операцийкол-во пациентов

1.Ринопластика + контурная пластика (силиконовыми66

имплантами,инъекционными имплантами, аутотканями,

липосакция, липофилинг);

2. Ринопластика + омолаживающие операции (фейслифтинг,45

блефаропластика, устранение морщин, подтяжка нитями

"APTOS", пилинг кожи);

3. Ринопластика + другие операции (аурикулопластика,10

пластика рубцов, челюстно-лицевые операции);

4. Ринопластика + комбинация и/или контурных,

омолаживающих и других операций;28

Всего149

Решение о проведении того или иного вида комбинированного лечения принималось после компьютерного моделирования лица, в котором живое участие принимал сам пациент (8). За основу моделирования принимались желания пациента, анатомическая, функциональная и эстетическая целесообразность будущих изменений лица, которые соответствовали нашим понятиям красоты лица. Особое значение придавали типу лица, его пропорциям, выражению, линям, которые создавались светом и тенью.

Как правило, при ринопластике мы применяли эндоназальныйдоступ, с этапами операции в следующей последовательности: интерколлюмелосептальный (трансфикционный) идвусторонний меж хрящевой разрезы, коррекция треугольных и ретроградно латеральных ножек крыльных хрящей, мобилизация кожно-жирового лоскута над костной пирамидой, коррекция переднего и нижнего края 4-х угольного хряща, остеотомия, вмешательство на коллюмеле и крыльях (6, 7, 9,). Операцию заканчивали наложением 1-го кетгутового П-образного шва между коллюмелой и нижним краем 4-х угольного хряща. Для фиксации полученного результата, а при необходимости дополнительной коррекции формы носа в послеоперационном периодепользовались методом внутренней и наружной компрессии по нашей методике (13).

При сочетании эстетической деформации формы носа и микрогении без резкого нарушения прикуса симультанно с ринопластикой мы производили аугментационную ментопластику силиконовымы имплантами, производства ЦНИИС через пероральный доступ (10, 11).

При наличии чрезмерно выступающего вперед подбородка, также через разрез по переходной складкепреддверия полости рта во фронтальном участке, мы производили продольную резекцию кости необходимого объема в передней части подбородка. В случае удлиненного вниз и в то же время скошенного подбородка нам тем же доступом удавалось резецированным снизу костным фрагментом увеличивать область подбородка спереди (10, 11).

Если отмечались деформации зубочелюстной системы фронтальных участков верхней челюсти, и/или атрофия и малая выраженность красной каймы губ, мы выполняли вмешательства на верхней челюсти в пределах наших возможностей и/или контурную пластику губ гелем Формакрил (3).

Необходимо отметить, что многие виды и стадии зубочелюстных деформаций, создающих косметические деформации лица, при нынешнем уровне развития ортодонтии поддаются успешному консервативному исправлению.

Во всех этих случаях мыстарались достичь правильного положения ключевых точек подбородка (погонион и гнасион) относительно губ, носа и лба (7).

При совмещенных эстетических деформациях носа и овала лица, где основная тяжесть лица смещена вниз, за счет избытка жировой ткани щек, ментальных и субментальных областей, симультанно с ринопластикой мы проводили липосакцию этих участков через небольшие (до 3-х мм.) разрезы в подбородочной складке, а при необходимости и за мочками ушей (15).

До1998 г. при уплощенной средней зоне лица, вызванной недоразвитием скуловых костей, мы довольно часто применяли метод пластики силиконовыми имплантами (ф. ИНАМЕД) с доступом через полость рта или нижние веки (транскутанно) и нередко совмещали эту операцию с ринопластикой всегда с хорошимрезультатом. Но с момента появления в нашей практике нитей "APTOS" мы их применяем для решения аналогичных задач, т.к. метод подтяжки мягких тканей специальными нитями привлекает простотой исполнения, дешевизной и незначительной травматичностью вмешательства (14).

С этой же целью, а также для сглаживания морщин переносицы, носогубных складок и морщин "печали" в последнее время мы стали применять липофиллинг по Фурнье (15, 16).

В зависимости от степени и выраженности инволютивных изменений ритидопластикумы проводили по разным методикам, в разном объеме и комбинировали их с ринопластикой при наличии деформации формы носа. Среди операций, которые мы выполняли, отметим следующие: поднадкостничная подтяжка по Фингеру, подтяжка ПАМС по Хакме – Сантини, полная или частичная кожная подтяжка, подсечение морщин без наружных разрезов, подтяжка нитями APTOS, классическая и трансконъюнктивальная блефаропластика (5, 12, 14).

Пилинг кожи век при трасконъюнктивальной блефаропластике проводили в один этап с ринопластикой, а пилинг всего лица - отсрочено, в ближайшем послеоперационном периоде (1-3 месяца). Для этих целей до 2000 г. мы применяли лазер СО-2 последнего поколения, а в последующий период - исключительно COSMOPEEL (5). Это срединный пилинг и проводится 15% раствором треххлоруксусной кислоты (TCA) с последующим нанесением специального крема, который позволяет применять эту процедурув любое времягода. Кроме того этот пилинг характеризует короткий реабилитационный период иотсутствие демаркационной линии, при этом эффект сравним со срединным пилингом 30% TCA, который сопряжен с некоторыми негативными проявлениями. Немаловажным является тот факт, что этот продукт самый дешевый из всех нам известных.

Лопоухость и другие деформации ушных раковин мы устраняли классическими способами, при необходимости совмещая эти операции с ринопластикой. Также симультанно с ринопластикой производили кожно-пластические операции при наличии рубцовых изменений, еслирубцы не находились в зоне гипсовых лонгет и фиксирующих повязок, необходимых в послеоперационном периоде для контурной компрессии оперированного носа.

Часто по соображениям эстетической целесообразности нам приходилось совмещать ринопластику с разными операциями из разных групп. В нашей практике чаще всего проводились комбинации ринопластики с а) подсечением морщин, подтяжкой нитями APTOS и контурной пластикой губ Формакрилом, б) ментопластикой и подтяжкой нитями APTOS (диаграмма).

Результаты и обсуждение.

Еще в 1905г. Рой - один из основоположников ринопластики отметил, что пластический хирург "...должен быть не только художником, но еще и немного скульптором с хорошим чувством симметрии различных черт лица",а рекомендация Цельсиуса: "...пластическая хирургия - это … разновидность искусства", актуальны и в наши дни.

Поэтому в практической деятельности мы руководствовались классическими догмами эстетической хирургии, известными схемами "этажности" лица, критериями соотношенияразличных анатомических образований лица и при консультации пациентов старались всесторонне анализировать его (2, 7, 9). Осматривая пациента, сначала оценивали лицо в целом, затем фиксировали взгляд на те анатомические образования, которые несколько резче выступают, несимметричны, или не гармонируют с другими областями и лицом в целом. После этого мы старались мысленно представить внешность без этих дефектов и составляли план последующих рекомендаций для эстетического улучшения общего вида лица. Неоценимую помощь в этом оказываеткомпьютерное моделирование внешности, т.к. никаким иным способом невозможно так полно и качественнооценить правильность планируемых вмешательств, анализ различных вариантов, кроме того, хирург быстрее и эффективнее учится пониманию красоты и эстетики.

Известно немало вариантов эстетических деформаций и диспропорций лица, которые вызывают его дисгармонию. Важное значение в этом играет нос, но существуют и другие структуры, определяющие вместе с носом гармонию лица.

Например, покатый или слишком длинный подбородок при коррекции только формы носа не позволяет получить эстетически приемлемый результат. Такая деформация требует одномоментной коррекции этих структур. Аналогично обстоят дела при уплощенной средней зоне лица, вызванной недоразвитием скуловых костей, верхней челюсти, поэтому наполнение этих участков, создание более выпуклых форм любым из известных способов - обязательное условие получения эстетически удовлетворительного результата.

Такие деформации довольно часто сопровождаются наличием длинного горбатого носа, что требует одновременной коррекции. Слишком покатый лоб, когда лобно-носовой угол меньше 30', обычно непозволяет хирургу правильно оценить критерии укорочения спинки носа.Вслучаях, когда превалирует сочетание длинного носа с высокой спинкой и выступающим вперед концевым отделом с маловыраженным, скошенным подбородком, лицо в профиль принимает "птичье" выражение, и поэтому эта деформация является прямым показаниемдля проведения комплексного лечения. Глубокие назолабиальные складки даже при великолепно выполненной ринопластике оставляют лицо осунувшимся.

В начальный период освоения симультанных операций мы действовали с большой осторожностью, считая проведение двойных и тройных операций рискованным с точки зрения возникновения осложнений. Таких пациентов обследовали тщательнее, чем кандидатов только на ринопластику. Начинали с более легких комбинаций (ринопластика + подсечение морщин, ринопластика + аурикулопластика, ринопластика + контурная пластика губ Формакрилом) и, по мере накопления опыта, увеличивали количество и сложность операций, проведенных в один этап.

Самуюмногочисленную комбинацию операций в один этап мы провели пациентке Ж. в начале 2001 г. Операции были выполнены в следующей последовательности: подсечение морщин переносицы иносогубных складок, липосакция ментальных и субментальных областей,кожная подтяжка лица с дубликатурой подкожной клетчатки и платизмы, классическая блефаропластика,ринопластика и контурная пластика губ Формакрилом (рис. N 1,2,3,4). Общая продолжительность операции - около 5 часов.

Ринопластика симультанно с контурной пластикой подбородкадает хорошие результаты, и оценивать результат такой комбинации можно уже на операционном столе (рис. N 5,6).

Более впечатляющими являются результаты при дополнении этих операций контурной пластикой губ и вмешательством на фронтальном отделе верхней челюсти (рис. N 11,12,13,14).

Хорошие результаты получались при совмещении операции по коррекции формы носа илипосакции щек, ментальных и субментальных областей.

Также удовлетворяли и хирургов и пациентов результаты комбинации ринопластики с липофилингом.

Несколько иначе обстоят дела при комбинации ринопластики с омолаживающими операциями.

В течение жизни лицо и особенно нос претерпевает существенные изменения. После 40 лет кончик носа становится луковицеобразным, носогубной угол - более острым; в связи с потерей зубов, резорбцией альвеолярных отростков подбородок выдвигается вперед; вследствие атрофии мышцы гордецов увеличивается углубление у корня носа; претерпевают атрофические изменения кожа и подкожно - жировая клетчатка.

Если при совмещении ринопластики с контурнымиоперациямиили операциями по устранению каких либо деформаций превалирует молодой контингент, то омолаживающие операции чаще необходимы пациентам в более зрелом возрасте. Ринопластика в таком возрасте имеет свои особенности, переносится пациентами труднее и можно предположить, что сочетание нескольких операций усугубит состояние пациентов. Несмотря на это по нашим данным реабилитационный период комбинаций, например, ринопластика + фейслифтинг и ринопластика + блефаропластика не увеличилсяпо сравнению со сроками реабилитации операций каждой по отдельности. Также мы не отметили ухудшения послеоперационного состояния больных.

Немаловажное значение имеет вопрос фиксации послеоперационных результатов и ведения таких больных. Характерно, что и обычные и компрессионные повязки, накладываемые после разных операций, не мешали, а наоборот дополняли друг друга; это касалось и длительности их применения. Хотя в некоторых случаях приходилось менять привычные фиксационные повязки, например, при комбинации ринопластики с подтяжкой мягких тканей нитями APTOS пришлось длительно (до двух недель) фиксировать результаты лифтинга полосками лейкопластыря, чтобы компрессионной повязкой после ринопластики не нарушить результаты подтяжки.

Также не возникали проблемы при проведении перевязок, выполнения назначений и приема пищи.

Осложнения.

Считается, что степень выраженности послеоперационных нежелательных последствий (боли, общая слабость, затруднения дыхания, отек, кровоизлияния, парестезии кожи и др.), возникновение осложнений ближайшего и отдаленного постоперационного периода (кровотечения, воспалительные процессы, некротические явления, отрицательные эстетические результаты и др.) зависит от объема оперативного вмешательства, но за весь период проведения симультанных операций на лице мы не имели ни одного случая осложнений, которые можно было связать именно с проведением двух или нескольких эстетических операций в один этап. Нежелательные проявления также не вызывали особого беспокойства ни у пациентов ни у медперсонала – послеоперационная реабилитация проводилась в плановом порядке.

Выводы.

Исходя из нашего опыта, можно заключить, что симультанные операции на лице не только целесообразны, но должны приветствоваться. Опытные хирурги, владеющиетехникой большинства эстетических операций на лице, должны смелее внедрять симультанные операции в повседневную практическую деятельность.

Литература:

1. Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Султанова Н.О. Копыльцов А.А. Принципы комбинированных оперативных вмешательств в пластической хирургии. II Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и международная научнаяконференция по эстетической дерматологии, М. 2001, с. 39.

2. Вальтер К.. Эволюция ринопластики. Российская ринология, 1996, N1,

с.5-16.

3. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Ищенко А.Л. Опыт применения полиакриламидного геля для контурной пластики мягких тканей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1997, N2, с. 22-29.

4. Нудельман С.В., Голубков Н.А., Попов В.А., Иванов А.В. Особенности комплексного лечения при липосакции. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1998, N2, с.34-43.

5. Панова О.С., Бритун Ю.А.,Савченко С.В., Суламанидзе М.А., Пирузян А.Л., Медведева С.В., Санчес Е.А. Скрипкин Ю.В. Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век СО ₂-лазером в сочетании с лазерной коррекцией кожи. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1998, N4, с. 9-16.

6. Пешкова Г. Пластические операции при косметических дефектах. Прага, 1971, с. 105-162.

7. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Косметическая ринопластика. Курск, 1996, 47с.

8. Суламанидзе М.А., Дубровский С.Н., Дубровская И.Р., Суламанидзе Г.М.. Опыт применения компьютерного моделирования в ринопластике. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 1997, N4, с. 59-66.

9. Трените Г.Н. Ринопластика: современные методы. Российская ринология,1996,N1,с.17-25.

10. Adamson P.A. Plastic Surgery if the Nose and Chin. The Face Book. Washington. 1997, Pp. 37-49.

11. Natvig P. Jacques. Joseph, surgical sculptor. Philadelphia, 1982.

12. Sulamanidze M., Shifman M., Sulamanidze G. Management of Facial Rhytids by Subcutaneous Soft Tissue Dissection. International Journal of Cosmetic Surgery and Aesthetic Dermatology. Vol. 2, N 4, 2000.

13. Sulamanidze M., Sulamanidze G., Contour compression in rhynoplasthy . American journal of rhinology. Washington, 2000, p. А-134.

14. Sulamanidze M., Paicidze T., Sulamanidze G. Utilisation du fil “APTOS” dans le lifting facial. La revue de chirurgie esthetique de langue Francaise. T. XXV, N103, may 2001, Pp. 17-22.

15. Fournier F.P. Liposculpture the siring technic. Paris,1991.

16. Fournier F.P. Qu’est-ce que la beaute? International Journal Cosmetic Surgery, February 2001, Mumbai, Pp. 25-31.

Список рисунков.

1.Фото N 1,2,3,4. Ринопластика +подсечение морщин переносицы иносогубных складок, липосакция ментальных и субментальных областей,кожная подтяжка лица с дубликатурой подкожной клетчатки и платизмы, классическая блефаропластика и контурная пластика губ Формакрилом, до и через 8 мес. после операции.

2.Фото N 5,6. Ринопластика + ментопластика, до и через 1 мес. после операции.

3.Фото N 7,8,9,10. Ринопластика + контурная пластика губ Формакрилом, до и через 1 год после операции.

4.Фото N 11,12,13,14. Ринопластика + ментопластика, пластика губ, коррекция прикуса, до и через 6 мес. после операции.

5.Фото N 15,16. Ринопластика + подсечение носогубных складок и морщин переносицы, до и через 6 мес. после операции.

6.Фото N 17,18,19,20. Ринопластика + контурная пластика губ Формакрилом, подтяжка мягких тканей щечно-скуловых областей нитями APTOS, срединный пилинг кожи лица – KOSMOPEEL, до и через 2 мес. после операции.

7.Фото N 21,22,23,24. Ринопластика + подтяжка мягких тканей лица нитями APTOS, до и через 1 год после операции.

8.Фото N 25,26. Ринопластика + нижняя классическая блефаропластика, подтяжка мягких тканей щечно-скуловых областей нитями APTOS, до и через 1,5 года после операции.

9.Фото N 27,28. Ринопластика + пластика рубцов левой щеки, до и после снятия швов.

11.Диаграмма, отражающая долю симультанных с ринопластикой операций.