Статьи

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Горизонтальная маммапластика.

Суламанидзе М.А., Савченко С.В., Воздвиженский И.С.,Михайлов Г.М.

Центр Косметологической Коррекции ЦКБ РАН, Дорожная б-ца им. Семашко, РГМУ.

Москва.

Адрес основного автора:

Суламанидзе М.А., к.м.н.

Центр Косметологической Коррекции «ЭКЛАН»

117333 Москва, ул. Фотиевой 12, корп. 2.

Тел. (095) 9309107, Факс: (095) 9301314

Эл. почта: gracia@orc.ru

Ключевые слова: птоз груди, мастопексия, редукционная маммапластика.

Резюме.

При некоторых косметических деформациях женской груди, стремясь улучшить результаты маммапластики, мы разработали технологию операции, предполагающую получение удовлетворительной формы груди и послеоперационных рубцов в естественных, малозаметных местах:

1.Циркулярно, вокруг ареолы.

2.Горизонтально, по инфрамаммарной складке.

В отличие от известных, аналогичных методик, предлагаемый нами доступ основан на математическом расчете и соответственно специальной предоперационной разметке.

Вертикальный компонент кожного натяжения заложен в самой сути методики, а горизонтальная составляющая достигается за счет интраоперационной контурной дермотензии участка кожи в области вновь создаваемой ареолы, фигурным разрезом по инфрамаммарной складке и направленным гофрированием верхнего края раны.

Собственно мастопексия достигается обертыванием железы нижним деэпидермизированным лоскутом с подшиванием ее ко 2-му межреберью, а при редукционной маммапластике - удалением нижнего и при необходимости верхнего центральных сегментов груди. Кроме того, активно применяется липосакция.

С 1992г. горизонтальная маммапластика применялась нами у 24 пациенток при умеренном и значительном птозе груди, а также при гипертрофическом мастоптозе и гигантомастии и получены эстетически удовлетворительные результаты.

Horisontall mammoplastic

While improving the results of mammoplastics we have developed the operation technique providing for the satisfactory breast shape with post-surgery scars in natural and unobtrusive places:

1.Circularly round the areole.

2.Horisontally along the inframammal fold.

Unlike the analogous common techniques the proposed access in based on mathematical calculations and corresponding special pre-operational marking.

The vertical components of skin tension is an intrinsic property of this technique while the horisontal components is achieved through intraoperational outline dermotension of the skin gone in the area of newly formed areola and figure cut along the inframammaral fold as well as directed folding of the upper edge of the wound.

Proper mastopecsy is achieved through enveloping the gland with the lower de-epidermised shred and sewing it to the second intercost, and in case of reductional mammoplastics, by removing the lower and, it necessary, the upper central liposaction is additionally made.

Since 1992 we have applied horisontal mammoplastics to 24 patients with moderate or considerable breast ipose as with hypertophic mastoptose and gigantomasty and have achieved aesthetically satisfactory results.

Текст.

При косметической маммапластике достижение естественной формы молочной железы, сохранение ее функций, нормального кровообращения и иннервации, а также получение послеоперационного рубца, удовлетворяющего в эстетическом отношении, является обязательным условием (6). Но известные методы маммапластики не всегда соответствуют этим условиям.

Чаще всего состояние послеоперационных рубцов особенно беспокоит как пациентов, так и хирургов.

Пока биологическая наука не научилась устранять кожные рубцы бесследно, а также предотвращать их возникновение при хирургических операциях, эстетические хирурги будут стремиться производить разрезы кожи в естественных, малозаметных местах, стараться производить вмешательства с минимальной травмой кожных покровов, вплоть до применения эндоскопической аппаратуры, использовать все свое искусство и достижения техники в области шовного материала для ушивания операционной раны, а также прибегать к методам рассасывающей терапии в послеоперационном периоде.

Известные методы коррекции птоза груди, а также ее гипертрофии не всегда позволяют получать рубец, удовлетворяющий и пациента и хирурга в эстетическом отношении.

Например, метод вертикальной маммапластики, при всех своих достоинствах, предполагает наличие неестественно расположенного вертикального рубца, который часто приходиться удлинять ниже субмаммарной складки и, который, гипертрофируясь, иногда приводит к вторичному птозу груди. Такое осложнение, кроме того, обусловлено тем, что в самой сути метода слабо выражен вертикальный компонент кожного натяжения (3,7,8,9).

Операции с косым кожным рубцом часто приводят к смещению ареолы вверх и вовнутрь, и, соответственно, к неестественностиформы груди. После операций с применением этих методик также остаются длинные послеоперационные рубцы на неестественных местах (7,8).

Применение методов с периареолярным доступом, целесообразно только при небольших т. н. "трубчатых" молочных железах с небольшим птозом. Вместе с тем после них часто остаются гипертрофированные, гофрированные рубцы вокруг ареолы, требующие повторных коррекций. Кроме того, грудь кажется приплюснутой, широкой (7).

Распространенная среди хирургов техника маммапластики в виде перевернутой буквы "Т" более всех других учитывает требования по получению эстетически приемлемой формы груди, но имеет такой существенный недостаток, как наличие вертикального рубца, расположенного в неестественном месте. В местах его соединения с горизонтальной и периареолярной составляющими, часто некротизируются углы кожно-жировых лоскутов с последующей гипертрофией рубцов, что ведет к вторичному птозу груди (1,2,3,4,7,8,10).

Известны методы (7,11), при которых, хотя и предполагается получение малозаметных послеоперационных рубцов по ходу инфрамаммарных складок и вокруг ареолы, но они не учитывают главного условия - получения эстетически удовлетворительной формы груди. Частый итог этих операций - квадратная,уплощенная форма груди и провисаниемолочых желез в виде мешочков в ближайшем послеоперационном периоде.

Цель исследования.

Улучшить результаты маммапластики, при умеренном и значительном птозе груди, а также при гипертрофическом мастоптозе и гигантомастии, с помощью разработанной нами технологии операции, предполагающей получение удовлетворительной формы груди и послеоперационных рубцов в естественных, малозаметных местах: циркулярно, вокруг ареолы и горизонтально, по инфрамаммарной складке (5).

Материал и методы.

Главным показанием применения предлагаемого нами метода, который мы назвали горизонтальной маммапластикой, является такой птоз молочных желез, при котором расстояние от верхнего края ареолы до точки на коже, где предполагается перенос нижнего края ареолы - мы называем его "межареолярным" (на рис. 11 - расстояние от точки В до точки А'), - не меньше 4-х см. примастоптозе без гипертрофии и 6 см. при гипертрофическом мастоптозе или гигантомастии. Таким образом, эти условия соответствуют птозу 3 - 4 степени (3,7), или третьей степени инволюции (2), т. е. когда ареола значительно смещена вниз.

Предлагаемый нами доступ основан на математическом расчете и, соответственно, специальной предоперационной разметке, которая производится следующим образом (рис.1, правая грудь):

1.Проводим среднюю линию груди от югулярной выемки вертикально вниз до пупочного кольца, затем отмечаем точку X в области второго межреберья, указывающую на срединное растояние между средней линией груди и передней аксилярной линией.

2.Проводим т.н. среднеключичную линию от точки Х вниз через сосок и дальше до пересечения с инфрамаммарной складкой(точка С).

3.Проводим линию по инфрамаммарной складке (линия DCE).

4.По одной из известных методик определяем высоту (местоположение) будущего сосково-ареолярного комплекса на коже, намечаем круг диаметром 4-5 см. по среднеключичной линии и отмечаем буквами А и В его верхний и нижний края.

5.Очерчиваем имеющийся сосково-ареолярный комплекс диаметром 4-5 см. и отмечаем буквами А' и В' его верхний и нижний края.

6.В латеральной части инфрамаммарной складки на уровне точки А наносится точка D, а в медиальной части на уровне точки В – точка Е.

7.Проводим линию DА'E.

Хирургическая техника.

Операция начинается с разреза в пределах дермы по контуру A'DCE, а также по кругу A'B', затем производится деэпидермизация участка, очерченного контуром A'DCE, с учетом сосково-ареолярного комплекса (фото 1). Если предполагается редукция груди под ареолой, то этот участок также не деэпидермизируется (рис.2, фото 2), а производится его иссечение вместе с тканями железы до ретромаммарной области по намеченному контуру и ушивание раны (рис.3, фото 3 и 4). Затем, при необходимости (если грудь широкая и плоская), производится липосакция латеральной и медиальной квадрантов груди и жировых отложений ниже подмышечной впадины.

Следующим этапом углубляется разрез по контуру DA'E, производится отслоение кожно-жирового лоскута и его отворачивание вверх. Верхней границей лоскута являетсявторое межреберье, латеральной - передняя аксилярная, а медиальной - 1,5 - 2,0 см. от срединной линии.

После этого, если в этом есть необходимость (гипертрофический мастоптоз, гигантомастия), производится дополнительная редукция груди в верхнем квадранте в форме эллипса, ушивание раны, подтягивание и подшивание груди к фасции мышц в области второго межреберья. Затемкрая деэпидермизированного лоскута мобилизуются на ¼с обоих сторон от ареолы и подтягиваются вверх и к середине, окутывая верхнюю часть железы. Края лоскута сшиваютсямежду собой, или подшиваются к железе и фасции грудных мышц (фото 5).

Формирование груди закончено и теперь можно приступать к ее закрытию кожно-жировым лоскутом. При этом производится иссечение кожно-жирового круга по контуру AB и выведение сосково-ареолярного комплекса в созданное для него окно (фото 6). Если все спланировано правильно, то трудностей с ушиванием краев горизонтальной раны и раны в области ареолы не возникает(фото 7).

Для успешного проведения операции и получения хороших и удовлетворительных результатов необходимо обратить особое внимание на два важных момента.

1. Как уже отмечалось выше, к концу операции точка А' перемещается в точку А, а точка В' - в точку В. ЛинияDA'E (верхний край раны) совпадает с линией DСЕ (нижний край раны). Но нередко эти линии разные по длине, что проявляется перед операцией, при разметке.

По нашему опыту, если длина линии DA'E = длине линии DCE, или < чем 1,5 длины линии DCE , то верхний и нижнийкрая раны при ушивании совмещаются без гофры, или с такой гофрой, которая впоследствии незаметна. Если длина линии DA'E > чем 1,5 длины линии DСЕ, то получается выраженное присбарывание раны, рубец впоследствии неблагоприятный и требует дополнительной коррекции.

В таких случаях можно отказаться от нашей методики, но есть возможностьизбежать эти осложнения путем удлинения линии DCE, или укорочения линии DA'E известными в кожной пластике способами:

- в процессе разметки сближение точек D и Е друг к другу на несколько см.

- проведение линии DCE ниже инфрамаммарной складки, т.е. из "горизонтальной" перевод ее в более выгнутую.

- гофрирование верхнего края раны (линия DA'E) при ее сопоставлении с нижним краем раны (линия DCE) таким образом, чтобы присбарывание было более выражено в средней части линии.

2. Очень важным является вопрос соответствия объема груди и площади кожно-жирового лоскута, который должен впоследствии покрыть грудь: нередко сформированная грудь не помещается в созданное для него кожное покрытие, что выясняется уже в конце операции, поэтому происходит натяжение лоскута и придавливание груди. В лучшем случае впоследствии получается уплощенная форма груди, а в худшем - некроз сосково-ареолярного комплекса.

Разметка, которую мы предлагаем, предполагает решение и этого вопроса до операции. При этом большое значение имеют два показателя:

- отношение длины линии А'Х к длине линии СХ,

- отношение длины линии DB'E к длине линии DBE (рис.1, левая грудь),

Если длина линии A'X < 1,5 длины линии СХ и длина линии DB'E< 1,5 длины линии DBE , то кожно-жировой лоскут покрываетгрудь безнатяжения, или с небольшим натяжением. Если длина линии СХ больше в 2 и более раз, чем длина А'Х и длина линии DB'E также больше длины линии DBE в 2 и более раз, то рекомендуем, или отказаться от этой методики, или же применить следующее:

а. Несколько изменить направление линии DCE в виде DC'E (рис.4).

б. Произвести дополнительную разметку на предмет редукции груди в нижнем подареолярном участке. Форма этой разметки такова, что после редукции можно рассчитывать на уменьшение объема груди как по горизонтали, так и по вертикали, особенно в нижней ее части, причем по заранее известным числовым параметрам (рис.2). Если этого недостаточно, мы рекомендуем дополнительно редукцию в верхнем, надареолярном участке груди уже после отслойки кожно-жирового лоскута.

в. Произвести острую контурную дермотензию кожно-жирового лоскута, предназначенную для укрывания сформированной груди с вершиной в области очерченного круга АВ (рис.5).

В этом случае операция начинается с создания подкожных полостей проволочным скальпелем с одной, а затем с другой стороны и введения туда физ. р-ра до тугого заполнения (6). Только после этого начинается собственно маммопластика. На это обычно уходит 1 – 1,5 часа, которыхвполне достаточно для получениянеобходимой контурной дермотензии.

Здесь-же отметим, что часть жидкости всасывается или вытекает через отверстия и напряжение лоскута ослабевает, поэтому в процессе операции приходится докачивать в полости физ. р-р. Поэтому жидкостную дермотензию можно заменить гелевой (Формакрил), или балонной. Проще всего растянуть лоскут обычными марлевыми салфетками, для чего, после создания подкожного резервуара, через небольшой кожный разрез в нижнем крае раны проводитсятугое тампонирование полости (фото 8). По нашему опыту, этой манипуляцией можно расчитывать на увеличение линии DBEпримерно в 1,5 раза, кроме того кожно-жировой лоскут принимает выпуклую форму, т.е. форму груди и легко покрывает ее.

Результаты исследования.

С 1992г. из 156 прооперированных женщин (мастопексия, редукционная маммапластика), горизонтальная маммопластика применялась нами у 24 пациенток, что составляет 15,4 %. В основном это были пациенты со значительным птозом груди, а также с гипертрофическим мастоптозом и гигантомастией, реже с умеренным птозом. Из них только 17 пациенток мы смогли наблюдать в период от 4 месяцев до 3-х лет. В большинстве случаев были получены эстетически удовлетворительные результаты (фото 9 - 22). Возраст прооперированных женщин колебался в пределах 28 – 57 лет. Все они перенесли 2 и более родов. 14 из них произведенамастопексия, 10 – редукционная маммапластика, причем в 3-х случаях операция была проведена вследствие гигантомастии. Максимальное количество редуцированной ткани с одной груди была 1250, а минимальное – 260 гр. Количество удаленной липоваком жировой взвеси колебалось в пределах 450 – 150 гр.

Осложнения.

Из 48 наблюдений осложнения были получены в 9 случаях (4 пациентки): неудовлетворительная форма груди - 4 случая, серома - 3 случая, частичный некроз сосково-ареолярного комплекса - 2 случая.

Необходимо отметить, что все они возникли в начале применения этой методики, в период ее усовершенствования. В одном случае форма груди была коррегирована повторной операцией - кожная мастопексия (фото 23-24), а в другом - пациентка была довольна результатом и отказалась от коррекции (фото 25-26). Серомы были эвакуированы инъекционно в ближайшие послеоперационные дни. В одном случае частичный некроз ареолы не потребовал дополнительного вмешательства, т.к. он был поверхностный, поэтому последующее рубцевание имитировало ареолу. В другом случае пришлось произвести реконструктивную операцию (фото 27-29).

Обсуждение.

В процессе применения указанного способа при наличии показанийона стала для нас основной при выборе оперативного доступа, т.к. мы отметили ее несомненные преимущества перед другими известными методами, главное из которых получение удовлетворительной формы груди с послеоперационными рубцами, расположенными в малозаметных местах (фото 30).

Опыт показал, что это достигается только с применением разработанной намипредоперационной разметки (фото 31).

Разметка по нашему способу дает возможность до операции определять длину верхнего и нижнего краев раны, чтобы в конце операции сшить их между собой без натяжения и излишней гофры. Она также предполагает предоперационное определение послеоперационного объема груди, расстояния от нижнего края ареолы до инфрамаммарной складки и, соответственно, площади кожно-жирового лоскута, который впоследствии без натяжения должен покрыть ее.

Редукция нижних участков груди, которую мы предлагаем, такой формы, которая позволяет уменьшение груди, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, причем ее можно заранее измерить.

При применении этого метода деэпидермизированный лоскут используется для обертывания железы. Грудь как бы поддерживается «гамаком» и получает двойное укрепление, поэтому полученный результат дольше сохраняется.

Кроме того, так как при этом методе используется т.н. центральная питающая ножка, то максимально сохраняется физиология молочной железы (возможность полноценного кормления грудью в послеродовом периоде) и риск осложнений в виде некроза сосково–ареолярного комплекса менее ожидаем, чем при применении других способов.

Опыт практического применения этого метода позволяет нам отметить только одну отрицательную сторону этих операций, это несколько удлиненное время операции.

Вместе с тем недостаточный объем материала не дает возможности высказать окончательное суждение о широком применении представленной методики, требуется продолжение исследования. Но маммапластика не основной профиль деятельности авторов данной статьи, поэтому накопление материала может длиться долго, годами. В связи с этим, нам будут интересны мнения специалистов больше и чаще занимающихся этой областью эстетической хирургии, и мы будем рады принять все замечания. Вместе с тем, как нам кажется, только практическая проверка этого способа, применение ее в своей работе позволит коллегам сделать объективную оценку.

Литература.

1. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов, М. 1994, 147 – 157.

2. Адамян А.А., Ромашов Ю.В., Копыльцов А.А. Маммапластика при постлактационной инволюции. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, М. №4,1997, 47 – 54.

3. Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. М. Медицина, 1987, 221 стр.

4. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы. Будапешт, издательство Академии наук Венгрии, 1989, 147 – 157.

5. Суламанидзе М.А., Савченко С.В., Воздвиженский И.С. Горизонтальная маммапластика, I съезд ОПРЭХ, сборник тезисов, 1998, 31.

6. Суламанидзе М.А., Бритун Ю.А., Савченко С.В. Подкожное рассечение тканей и жидкостно – гелевая дермотензия. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, М. №2 1997, 35 – 40.

7.Фришберг И.А. Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди. М.1997, 256 стр.

8. Шилов Б.Л. Редукционная маммапластика (прикладная анатомия, обзор методов), М.1997. 22 стр.

9. Jury J. et al. Vertical mammaplasty. Ann. Pl. Surg., 1982, v.9, n.4. p. 298 – 305.

10. McKissok P.H. Color atlas of mammaplasty, 1991. P.129.

11. Ribeiro L. A new techniqe for reduction mammaplasty. Pl. Rec. Surg., 1975, v. 55, n.3, p.330 - 334.

Список рисунков и фотографий.

1.Рис.1.Схема предоперационной разметки.

2.Рис.2.Схема нижней редукции.

3.Рис.3.Схема ушитой раны после нижней редукции.

4.Рис.4.Схема варианта разметки подареолярной области груди.

5.Рис.5.Схема разметки острой дермотензии надареолярной области груди.

6.Фото 1.Разметка нижней редукции.

7.Фото 2.Деэпидермизация участка по контуру A'DCE.

8.Фото 3.Нижняя редукция груди.

9.Фото 4.Ушивание раны редукции.

10.Фото 5.Формирование груди закончено.

11.Фото 6.Укрывание груди кожно-жировым лоскутом.

12.Фото 7.Ушивание кожных ран.

13.Фото 8.Острая дермотензия надареолярной области.

14.Фото 9 – 14. До - и послеоперационные результаты мастопексии через 4 месяца (первый случай).

15.Фото 15 – 18. До- и послеоперационные результаты мастопексии через 6 месяцев (второй случай).

16.Фото 19 – 22. До- и послеоперационные результаты редукционной маммапластики через 1 год.

17.Фото 23.Послеоперационное осложнение – неудовлетворительная форма груди.

18.Фото 24. Тот же случай. Результат повторной коррекции – кожная мастопексия.

19.Фото 25 - 26.Гипертрофический мастоптоз и послеоперационное осложнение – неудовлетворительная форма груди.

20.Фото 27. Послеоперационное осложнение. Частичный некроз сосково-ареолярного комплекса, через неделю после операции.

21.Фото 28. Тот же случай через 4 месяца после операции.

22.Фото 29. Тот же случай. Результат после пластики сосково-ареолярного комплекса.

22.Фото 30.Состояние послеоперационных рубцов через 6 месяцев после редукционной маммапластики.

23.Фото 31.Пример разметки.

Главному редактору журнала

Уважаемый профессор.

Большинство пластических хирургов бывшего СССР не имели возможности знакомиться с информацией об успехах коллег Западных стран, поэтому мы счастливы, что в настоящее время можем получать не отрывочные сведения из журнала, а всю необходимую подборку статей.

Ваш журнал очень помогает в работе, т. к., прорабатывая и применяя новые методы, описанные в ней, нам удается значительно улучшить послеоперационные результаты.

Вместе с тем, многолетняя обособленность нашей страны от остального мира, привела к несколько иному, подчас самобытному и оригинальному пути развития некоторых разделов пластической и эстетической хирургии, что может быть интересно коллегам других стран.

В связи с этим хотелось бы на страницах Вашего журнала поделиться своим скромным опытом, рассказать о методах и технологиях некоторых операций, разработанных нами, которые отличаются от известных, наиболее часто применяемых в практике большинства хирургов и которые позволяют по нашим данным получать улучшенные результаты.

Наши приоритетные направления в пластической хирургии: ринопластика, кожная пластика, маммопластика.

Представляю Вам краткие аннотации 3-х сообщений, которые мы можем представить. Если Вы решите, что они заинтересуют читателей журнала, прошу выслать правила подготовки рукописи, следуя которым мы подготовим статьи и вышлем Вам.

Заранее благодарим Вас за внимание, на которое мы рассчитываем.

С уважением, ведущий хирург Центра Косметологической Коррекции больницы Академии Наук РоссииМарлен А. Суламанидзе.

Горизонтальная маммопластика.

Стремясь улучшить результаты маммопластики , мы разработали технологию операции, предполагающую получение удовлетворительной формы груди и послеоперационных рубцов в естественных, малозаметных местах:

1.Циркулярно, вокруг ареолы,

2.Горизонтально, по инфрамаммарной складке.

В отличие от известных, аналогичных методик, предлагаемый нами доступ основан на математическом расчете и соответственно специальной предоперационной разметке.

Вертикальный компонент кожного натяжения заложен в самой сути методики, а горизонтальная составляющая достигается за счет интраоперационной контурной дермотензии участка кожи в области вновь создаваемой ареолы, фигурным разрезом по инфрамаммарной складке и направленным гофрированием верхнего края раны.

Собственно мастопексия достигается обертыванием железы нижним деэпидермизированным лоскутом с подшиванием ее ко 2-му межреберью, а при редукционной маммопластике - удалением нижнего и при необходимости верхнего центральных сегментов груди. Кроме того, активно применяется липосакция.

С 1992г. горизонтальная маммопластика применялась нами у 24 пациенток при умеренном и значительном птозе груди, а также при гипертрофическом мастоптозе и гигантомастии и получены эстетически удовлетворительные результаты.

While improving the results of mammoplastics we have developed the operation technique providing for the satisfactory breast shape with post-surgery scars in natural and unobtrusive places:

3.Circularly round the areole.

4.Horisontally along the inframammal fold.

Unlike the analogous common techniques the proposed access in based on mathematical calculations and corresponding special pre-operational marking.

The vertical components of skin tension is an intrinsic property of this technique while the horisontal components is achieved through intraoperational outline dermotension of the skin gone in the area of newly formed areola and figure cut along the inframammaral fold as well as directed folding of the upper edge of the wound.

Proper mastopecsy is achieved through enveloping the gland with the lower de-epidermised shred and sewing it to the second intercost, and in case of reductional mammoplastics, by removing the lower and, it necessary, the upper central liposaction is additionally made.

Since 1992 we have applied horisontal mammoplastics to 24 patients with moderate or considerable breast ipose as with hypertophic mastoptose and gigantomasty and have achieved aesthetically satisfactory results.

Горизонтальная маммапластика.

Суламанидзе М.А., Савченко С.В., Воздвиженский И.С.,Михайлов Г.М., Осипов А.Г.

Центр Косметологической Коррекции ЦКБ РАН, Дорожная б-ца им. Семашко, РГМУ.

Москва.

Адрес основного автора:

Суламанидзе М.А., к.м.н.

Клиника пластической и эстетической хирургии « TOTALCharm»

115304 Москва, ул. Каспийская 19, корп. 2, 31.

Тел. (095) 321-9567, Факс: (095) 112-5060

Эл. почта: gracia@orc.ru

При косметической маммапластике достижение естественной формы молочной железы, сохранение ее функций, нормального кровообращения и иннервации, а также получение послеоперационного рубца, удовлетворяющего в эстетическом отношении, является обязательным условием (7). Но известные методы маммапластики не всегда соответствуют этим условиям.

Чаще всего состояние послеоперационных рубцов особенно беспокоит как пациентов, так и хирургов.

К сожалению, мы не научились устранять кожные рубцы бесследно, а также предотвращать их возникновение при хирургических операциях. Эстетические хирурги стремились и будут стремиться производить разрезы кожи в малозаметных местах, проводить вмешательства с минимальной травмой кожных покровов, вплоть до применения эндоскопической техники, использовать все свое искусство и научные достижения в области шовного материала, а также прибегать к методам рассасывающей терапии в послеоперационном периоде.

Известные методы коррекции птоза груди, а также ее гипертрофии не всегда позволяют получать рубец, удовлетворяющий и пациента и хирурга в эстетическом отношении.

Например, метод вертикальной маммапластики, при всех своих достоинствах, предполагает наличие вертикального рубца, который часто приходиться удлинять ниже субмаммарной складки и, который, гипертрофируясь, иногда приводит к вторичному птозу железы. Такое осложнение, кроме того, обусловлено тем, что в самой сути метода слабо выражен вертикальный компонент кожного натяжения (3,7,8,9).

Операции с косым кожным рубцом часто приводят к смещению ареолы вверх и вовнутрь, и, соответственно, к неестественностиформы груди. После операций с применением этих методик также остаются длинные послеоперационные рубцы на косметически значимых местах (7,8).

Применение методов с периареолярным доступом, целесообразно только при небольших т. н. "трубчатых" молочных железах с небольшим птозом. Вместе с тем, после них часто остаются гипертрофированные, гофрированные рубцы вокруг ареолы, требующие повторных коррекций. Кроме того, железа кажется приплюснутой, широкой (7).

Распространенная среди хирургов техника маммапластики в виде перевернутой буквы "Т" более всех других учитывает требования по получению эстетически приемлемой формы молочной железы, но имеет такой существенный недостаток, как наличие вертикального рубца, расположенного в эстетически значимом месте. В местах его соединения с горизонтальной и периареолярной составляющими, часто некротизируются углы кожно-жировых лоскутов с последующей гипертрофией рубцов, что ведет к вторичному птозу молочных желез (1,2,3,4,7,8,10).

Известны методы (7,11), при которых стремление получить малозаметные послеоперационные рубцы по ходу инфрамаммарных складок и вокруг ареолы не учитывает главного условия - получения эстетически удовлетворительной формы молочной железы. Частый итог этих операций - квадратная,уплощенная форма молочной железы и ее провисание в виде мешочков в ближайшем послеоперационном периоде.

Мы поставили перед собой цель улучшить результаты маммапластики, при умеренном и значительном птозе молочных желез, а также при гипертрофическом мастоптозе и гигантомастии, с помощью разработанной нами технологии операции, предполагающей получение удовлетворительной формы железы и послеоперационных рубцов в малозаметных местах: циркулярно, вокруг ареолы и горизонтально, по инфрамаммарной складке (5).

Материал.

Предлагаемый нами метод, который мы назвали «горизонтальной маммапластикой», применялась нами с 1992 г. у 24 пациенток, что составляет 15,4 % от всех прооперированных женщин по поводу мастопексии и редукционной маммапластики. В основном это были пациенты со значительным птозом молочных желез, а также с гипертрофическим мастоптозом и гигантомастией, реже с умеренным птозом.

Методы.

Главным показанием применения нашего метода является такой птоз молочных желез, при котором расстояние от верхнего края ареолы до точки на коже, куда предполагается перенос нижнего края ареолы (мы называем его "межареолярным", на рис. 1- расстояние от точки В до точки А'),не меньше 4-х см. примастоптозе без гипертрофии и 6 см. при гипертрофическом мастоптозе или гигантомастии. Таким образом, эти условия соответствуют птозу 3 - 4 степени (3,7), или третьей степени инволюции (2), т. е. когда ареола значительно смещена вниз.

Предлагаемый нами доступ основан на математическом расчете и, соответственно, специальной предоперационной разметке, которая производится следующим образом (рис.1):

1.Проводим среднюю линию груди от югулярной выемки вертикально вниз до пупочного кольца, затем отмечаем точку X в области второго межреберья, указывающую на срединное растояние между средней линией груди и передней аксилярной линией.

2.Проводим т.н. среднеключичную линию от точки Х вниз через сосок и дальше до пересечения с инфрамаммарной складкой(точка С).

3.Проводим линию по инфрамаммарной складке (пунктирная линия DCE).

4.По одной из известных методик определяем высоту (местоположение) будущего сосково-ареолярного комплекса на коже, намечаем круг диаметром 4-5 см. по среднеключичной линии и отмечаем буквами А и В его верхний и нижний края.

5.Очерчиваем имеющийся сосково-ареолярный комплекс диаметром 4-5 см. и отмечаем буквами А' и В' его верхний и нижний края.

6.В латеральной части инфрамаммарной складки на уровне точки А наносится точка D, а в медиальной части на уровне точки В – точка Е.

7.Проводим линию DА'E .

Хирургическая техника.

Операцию начинаем с разреза в пределах дермы по контуру A'DCEA', а также по кругу A'B', затем производим деэпидермизацию участка, очерченного контуром A'DCEA', с учетом сосково-ареолярного комплекса (рис.1). Если предполагается редукция железы под ареолой, то этот участок также не деэпидермизируется (рис.2 и 4), а производится его иссечение вместе с тканями железы до ретромаммарной области по намеченному контуру и ушивание раны. Затем, при необходимости (если грудь широкая и плоская), производится липосакция латеральной и медиальной квадрантов груди и жировых отложений ниже подмышечной впадины.

Следующим этапом углубляется разрез по контуру DA'E, производится отслоение кожно-жирового лоскута и его отворачивание вверх (рис. 3). Основанием лоскута являетсявторое межреберье,латеральной границей - передняя аксилярная, а медиальной - 1,5 - 2,0 см. от срединной линии.

После этого, если в этом есть необходимость (гипертрофический мастоптоз, гигантомастия), производится дополнительная редукция груди в верхнем квадранте в форме вертикального эллипса (рис. 3 и 4), ушивание раны, подтягивание и подшивание груди к фасции мышц в области второго межреберья. Затемкрая деэпидермизированного лоскута слева и справа от ареолы мобилизуются на ¼сверху вниз и подтягиваются вверх и к середине, окутывая верхнюю часть железы. Края лоскута сшиваютсямежду собой, или подшиваются к железе и фасции грудных мышц.

Формирование железы закончено и теперь можно приступать к ее закрытию кожно-жировым лоскутом. При этом производится сквозное иссечение круга по контуру AB (рис.1, 3 и 4) и выведение сосково-ареолярного комплекса в созданное для него окно. Если все спланировано правильно, то трудностей с ушиванием краев горизонтальной раны и раны в области ареолы не возникает (рис. 4).

Для успешного проведения операции и получения хороших и удовлетворительных результатов необходимо обратить особое внимание на два важных момента.

1. Как уже отмечалось выше, к концу операции точка А' перемещается в точку А, а точка В' - в точку В (рис. 1 и 4). ЛинияDA'E (верхний край раны) совпадает с линией DСЕ (нижний край раны). Но нередко эти линии разные по длине, что проявляется перед операцией, при разметке.

По нашему опыту, еслиэти линии равны, или одна (обычно, верхний край раны) больше другой в 1,5 раза, то верхний и нижнийкрая раны при ушивании совмещаются без гофры, или с такой гофрой, которая через 1 – 3 месяца разглаживается. В противном случае получается выраженное присбарывание раны, рубец впоследствии неблагоприятный и требует дополнительной коррекции.

2. Очень важным является вопрос соответствия объема молочной железы и площади кожно-жирового лоскута, который должен впоследствии покрыть ее: нередко сформированная железа не помещается в созданное для него кожное покрытие, что выясняется уже в конце операции, поэтому происходит натяжение лоскута и придавливание железы. В лучшем случае впоследствии получается уплощенная форма железы, а в худшем - некроз сосково-ареолярного комплекса.

Разметка, которую мы предлагаем, предполагает решение и этого вопроса до операции. При этом большое значение имеют два показателя:

- отношение длины линии А'Х к длине линии СХ (рис.1 и 4),

- отношение длины линии, мысленно проведенной из точки D к точке E через центр круга АВ к длине линии между этими же точками, но через центр круга А' В'.

По нашему опыту здесь также действует правило 1,5 кратной разности длины линий (см. выше). С целью профилактики указанных осложнений последние 2 года мы применяем метод острой контурной дермотензии (6).

В этом случае операция начинается с создания подкожных полостей проволочным скальпелем на одной, а затем на другой груди, после чего через небольшой кожный разрез в нижнем крае раны вводятся экспандеры с последующим их тугим наполнением, или производится тугое тампонирование полостей марлевыми салфетками на 1 – 1,5 часа, чем и достигается острая контурная дермотензия. По нашему опыту, этой манипуляцией можно рассчитывать на увеличение площади кожно-жирового лоскута, предназначенного для укрывания сформированной молочной железы, примерно в 1,5 раза, кроме того лоскут принимает выпуклую форму, т.е. форму молочной железы и легко покрывает ее.

Результаты исследования.

Из прооперированных 24 женщин 17 пациенток мы смогли наблюдать в период от 4 месяцев до 3-х лет. В большинстве случаев были получены эстетически удовлетворительные результаты (рис. 5 - 12). Возраст оперированных женщин колебался в пределах 28 – 57 лет. Все они перенесли 2 и более родов. 14 из них произведенамастопексия, 10 – редукционная маммапластика, причем в 3-х случаях операция была проведена вследствие гигантомастии. Максимальное количество редуцированной ткани с одной молочной железы было 1250 гр., а минимальное – 260

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 3-2000

Поделитесь материалом в соцсетях
3 августа 2017 Социальная программа помощи пациентам с парезом мимических мышц лица

Социальная реабилитация пациентов с парезом мимических мышц лица вследствие повреждения лицевого нерва.

17 ноября 2016 "Нитевые методы в косметологии", №4, 2016

"Оценка эффективности и безопасности рассасывающихся нитей из сополимера L-лактида с е-капролактоном с полимолочной кислотой при инволютивных изменениях кожи", статья Лукьянченко Е.Н.

16 ноября 2016 ANTI-AGE MAGAZIN, №4 / 2016

"Подтяжка и укрепление поверхностных тканей шеи с помощью нитей «APTOS»". Автор: Ольга Жукова

Яндекс.Метрика